[별지 제1호의2서식] <신설 2020. 1. 22., 2021. 1. 14., 2022. 5. 12., 2023. 5. 25.>
공동근로복지기금 지원신청서
※ 해당되는 사항 □에 √표를 합니다. (앞 쪽)
접수번호	접수일	처리기간
신청인	기금법인명		대표자
소재지		전화
기금인가번호		법인등록번호
사업자등록번호		법인설립일
참여사업장수		수혜 중소기업 근로자수
기금법인 참여사	사업장(1)	사업장명(대표자)		사업자등록번호
소재지(전화)
상시근로자수		업종(주생산품)
출연금액
사업장(2)	사업장명(대표자)		사업자등록번호
소재지(전화)
상시근로자수		업종(주생산품)
출연금액
※ 기금법인 참여사가 2개소를 초과할 경우에는 별도 용지에 작성하여 첨부합니다.
대기업 (도급업체) 지방자치단체 현황	명칭		대표자
소재지		전화
지원요건	기금출연	1)□ 둘 이상의 기업이 공동근로복지기금에 출연 2)□ 대기업(도급업체)가 중소기업(협력업체) 공동근로복지기금에 출연 3)□ 지방자치단체가 중소기업 공동근로복지기금에 출연
출연(예정) 금액	1) 출연: 원	지원신청 금액	1) 신청: 원
2) 출연: 원	2) 신청: 원
3) 출연: 원	3) 신청: 원
※｢근로복지기금 지원사업 업무처리 규정｣에 따른 지원을 받은 사실이 있습니까?	□예 □아니오
※ 근로복지기본법령 위반 등을 이유로 고용노동부에 신고되거나, 시정명령 또는 시정지시를 받은 사실이 있습니까?	□예 □아니오
｢근로복지기금 지원사업 업무처리 규정｣ 제7조에 따라 위와 같이 지원 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
근로복지공단 이사장 귀하
구비서류	신청인 제출서류	담당자 확인사항 (행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우 해당서류 제출)
중소기업확인서(상생형지역일자리의 경우 지자체가 발급한 참여 주체 확인 서류, 상생형 중견기업은 중견기업확인서) 각 1부 2. 기금법인의 정관 1부 3. 기금법인의 해당 연도 사업계획서 1부 4. 지원금 관련 사업계획서 1부 5. 공동기금 출연(예정)확인서 또는 재산목록 1부 6. 서약서 1부	1. 법인등기부등본, 사업자등록증 사본 각 1부.
※ 신청인은 본 신청서의 처리와 관련하여 필요한 사항을 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당자가 위의 ‘담당자 확인사항’을 확인하는 것에 [□ 동의, □ 부동의] 합니다.
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인			처 리 기 관
			근로복지공단 본부
	신청서 제출			접 수
				(복지계획부)
				심사 ․결정
				(심사위원회)
	결과 통지			결 재
				(복지연금국)
※ 공지사항: 본 신청서 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선을 위해 신청자에게 연락할 수 있습니다.

[별지 제2호의2 서식]<신설 2021. 1. 14., 2022. 5. 12., 2025. 2. 28.>

공동근로복지기금법인 사업계획서

1. 기금법인 개요
기금법인명				대표자
소재지				법인등록번호 (법인설립일)
참여사 현황 (1) ※ 참여사가 많은 경우 별지로 작성합니다	• 사업장명 • 설립일 • 대표자 • 소재지			• 중소기업 해당/ 비해당: • 근로자수: • 업종: • 주요생산물(서비스)
참여사 현황 (2)	• 사업장명 • 설립일 • 대표자 • 소재지			• 중소기업 해당/ 비해당: • 근로자수 • 업종 • 주요생산물(서비스)
참여사간 관계	[ ]원하청	[ ]동일 원청 협력사	[ ]동업종		[ ]협력사		[ ]사업주 친분
사업목적 및 기대효과
▪ 공동기금법인의 추진배경 및 필요성, 목적, 기대효과를 종합적으로 기술합니다. (부족 시 별지로 작성 가능)
사업 추진경위
▪ 공동기금법인 주요 추진경위를 시간 순으로 작성합니다. (부족 시 별지로 작성 가능)
공동기금의 현황 및 특성
▪ 해당 공동기금법인의 일반현황, 지역적 특성, 특수한 상황 등을 기술합니다. (부족 시 별지로 작성 가능)

2. 기금 조성계획

2-1. 기금 조성 총괄

▪ 기금조성 방안은 정부지원가능 기간에 대하여 작성 합니다

(단위: 백만원)

구분	계	당해연도	당해연도+1년	당해연도+2년	당해연도+3년	당해연도+4년
총계
참여사 출연금
원청 출연금
지자체 출연금

※ 기타 관련하여 특별한 사항이 있을 경우 관련 내용을 기술합니다.

-

2-2. 기금 조성 방안

▪ 기금 참여사의 기금출연 계획을 작성합니다

(단위: 백만원)

구분	계	당해연도		당해연도 +1년	당해연도 +2년	당해연도 +3년	당해연도 +4년
		전년도 순이익*	출연금
참여사 1
참여사 2
참여사 3

* 전년도 제무제표상 표시된 금액

※ 기타 관련하여 특별한 사항이 있을 경우 관련 내용을 기술합니다.

-

3. 사업계획
3-1. 사업계획 총괄 ▪ 해당 기금법인이 수행하려는 모든 사업을 총괄적으로 기재합니다.(복지사업별 집행기준표 제출) ▪ 정부지원 가능 기간에 대하여 작성 합니다
구분	세부사업	금액(백만원)	지원대상	산출근거
총계	미작성			미작성
주택구입자금 등의 보조	- 해당사업을 기재합니다	- 연간 금액 / 총 금액		- 금액의 산출 근거를 작성합니다
	-
	-
우리사주구입	-
	-
	-
장학금
	-
	-
	-
	-
모성보호 및 일가정 양립
	-
	-
	-
체육․문화활동
	-
	-
	-
근로자의 날 행사지원
	-
	-
	-
재산형성 및 생활원조
	-
	-
	-
근로복지시설 구입, 설치
	-
	-
기타 사업	-
	-
	-

3-2. 사업별 세부 계획

▪ 총괄계획에 표기된 세부사업별로 각각 작성하며, 사업별 객관적이고 명백한 지원기준을 제시합니다.

▪ 정부지원 가능 기간에 대하여 작성 합니다

세부사업명

ㅇ 목적:

ㅇ 지원기준:

▪ 대상자 자격, 선정 방법 등 효율적이고 일관적인 사업 추진을 위한 방안을 종합적으로 작성 합니다.

ㅇ 기대효과:

ㅇ 소요비용

(단위 백만원)
구분	대상인원	소요금액	산출근거	1인당 수혜금액	비고
계
당해연도
당해연도+1년
당해연도+2년
당해연도+3년
당해연도+4년

※ 기타 관련하여 특별한 사항이 있을 경우 관련 내용을 기술합니다.

-

4. 기금 집행계획

▪ 예산 집행계획은 세부사업별 향후 일정을 토대로 연차별, 분기별로 구분하여 제시합니다.

▪ 정부지원 가능 기간에 대하여 작성 합니다

ㅇ 목적사업

(단위 백만원)
세부사업	당해연도				당해연도+1				당해연도+2
	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4

※ 기타 관련하여 특별한 사항이 있을 경우 관련 내용을 기술합니다.

-

ㅇ 관리비용

(단위 백만원)
항목	당해연도				당해연도+1				당해연도+2
	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4

※ 기타 관련하여 특별한 사항이 있을 경우 관련 내용을 기술합니다.

-

5. 복지개선에 미치는 정도 (복지사업 전․후 비교)

근로자 1인당 평균복지비용
기금법인 평균 출연금액
복지사업 평균 지출금액
주요개선 내용	복지사업 이전	복지사업 이후

※ 기타 관련하여 특별한 사항이 있을 경우 관련 내용을 기술합니다.

-

6. 소규모기업 근로자 복지증진에 기여 정도

▪ 기금법인 참여기업의 규모, 업종, 소재지역 특성 등을 고려하여 소규모기업 근로자 복지증진에 기여정도를 종합적으로 작성 합니다.

7. 기금법인 관리체계

관리주체	[ ]	기금법인 별도 사무국
	[ ]	외부 전문가 위탁
	[ ]	기타 : ▪ 상세내용 기술
기본재산 운용	[ ]	금융회사 등 예입 및 금전신탁
	[ ]	투자신탁 등의 수입증권 매입
	[ ]	국가, 지자체, 금융회사 발행 유가증권 매입
	[ ]	‘자본시장과 금융투자업에 관한 법률’에 따른 투자회사 발행 주식매입
	[ ]	‘부동산 투자회사법’에 따른 부동산투자회사 발행 주식매입
	[ ]	기타 : ▪ 상세내용 기술

※ 기타 관련하여 특별한 사항이 있을 경우 관련 내용을 기술합니다.

-

8. 기타

복지사업 관련 타 정부지원 여부	[ ]	없음
	[ ]	있음 - 사업명: - 지원금 총액:
사업계획서 작성자	성명
	소속
	직급
	전화번호
사업계획서 확인자	성명
	소속
	직급
	전화번호

근로복지기금 지원사업 업무처리규정 제7조에 따라 위와 같이 사업계획서를 제출합니다.

년	월	일

신청인

(서명 또는 인)

근로복지공단 이사장 귀하

[별지 제2호의4 서식] <개정 2016. 1. 21., 개정 2016. 10. 10., 개정 2021. 1. 14.>

서 약 서

□ 기금법인개요

ㅇ 기금법인명:

ㅇ 기금인가번호:

1. 위 기금법인은 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원받은 금액을 반환할 것임을 확인합니다.

가. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받은 경우

나. 기금이나 사업의 사정 변경으로 취소 요청한 경우

다. 지원받은 날부터 5년간 지원목적에 위배되는 용도에 지원시설을 사용하거나 매매․양도․대여하거나 담보제공을 한 경우

라. 지원금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우

2. 위 기금법인은 지원금의 반환을 통보받은 경우에는 30일 이내에 근로복지공단이 지정하는 금융기관의 계좌로 해당 금액을 반환할 것임을 확인합니다.

위 기금법인은 사내(공동)근로복지기금 지원사업의 지원금 신청 시 위 1~2호의 사항을 충분히 숙지하고, 이를 이행할 것을 서약합니다.

20    .     .     .

서약자(기금법인)	(서명 또는 인)

근로복지공단 이사장 귀하

공동근로복지기금 지원사업 자율 체크리스트

☞부정지원예방을 위한 신청 공동기금법인의 자율체크리스트 입니다.

○ 기금법인명:

○ 지원신청사항

기금법인 대표자	기금인가번호	기금설립일자	사업자등록(고유)번호	참여기업수	상시근로자수	출연(예정)금액 (원)	지원신청금액(원)

* 누락되는 내용 없도록 작성해 주시기 바랍니다.

○ 제출서류 누락여부 확인(제출○ 미제출:×)

서약서	중소기업 (중견기업) 확인서	기금법인 정관	법인등기부등본		사업자등록증 (고유번호증)		기금법인 사업계획서	지원금관련 사업계획서	* 복지시설비 신청일 경우에만작성합니다.
			기금법인	참여업체	기금법인	참여업체			건물매매‘계약서 (매입의 경우)	건물임차계약서 (임차의 경우)	공사비 산출내역

○ 착안사항 체크리스트 (‘해당’, ‘비해당’으로 표시해 주세요)

기금법인 정관 적정 여부 - 수급업체 근로자 및 파견근로자 사업 및 수혜범위 명시여부 - 지원신청사업의 기금정관상 명시여부	참여업체간 특수관계인 해당여부 (주주, 친족, 출자관계 관계회사 등)	복지사업(또는 시설설치)의 지원대상 사업 해당여부 - 사업주가 법령 또는 단체협약으로 근로자에게 행할 의무가 있는 사업은 아닌지

법 시행령 제63조제1항에 의한 기금법인 해당연도 사업계획서 /규정 별지제2호 또는 제2호의2 서식에 따른 지원금 관련 사업계획서 수립 및 적정성검토 (*해당연도 사업계획서(추정대차대조표와 추정손익계산서 포함, 목적사업계획서 및 기금운영계획서))	규정 별지제2호또는제2호의2서식에 따른 지원금관련 사업계획서 적정성검토 (*목적사업의 타당성, 사업재원의 적정성)	법 제97조 및 제98조에 따라 기금법인, 기금법인의 이사, 기금법인의 대표가 형벌 또는 법 제99조에 따라 과태료 처분 여부	근로복지기본법령 위반 등으로 기금법인, 기금법인의 대표 및 이사를 피신고인으로 하여 「근로감독관 집무규정」에 따른 신고사건, 시정지시 처분 여부

위와  같이 확인합니다.

년    월    일

신청인                (인)

참고		법인세법 시행령 제2조에 따른 특수관계인의 범위

법인세법 시행령 제2조(특수관계인의 범위) ⑧ 법 제2조제12호에서 "경제적 연관관계 또는 경영지배관계 등 대통령령으로 정하는 관계에 있는 자"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 관계에 있는 자를 말한다. <신설 2019. 2. 12.>

1. 임원(제40조제1항에 따른 임원을 말한다. 이하 이 항, 제10조, 제19조, 제38조 및 제39조에서 같다)의 임면권의 행사, 사업방침의 결정 등 해당 법인의 경영에 대해 사실상 영향력을 행사하고 있다고 인정되는 자(「상법」 제401조의2제1항에 따라 이사로 보는 자를 포함한다)와 그 친족(「국세기본법 시행령」 제1조의2제1항에 따른 자를 말한다. 이하 같다)

2. 제50조제2항에 따른 소액주주등이 아닌 주주 또는 출자자(이하 "비소액주주등"이라 한다)와 그 친족

3. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자 및 이들과 생계를 함께하는 친족

가. 법인의 임원·직원 또는 비소액주주등의 직원(비소액주주등이 영리법인인 경우에는 그 임원을, 비영리법인인 경우에는 그 이사 및 설립자를 말한다)

나. 법인 또는 비소액주주등의 금전이나 그 밖의 자산에 의해 생계를 유지하는 자

4. 해당 법인이 직접 또는 그와 제1호부터 제3호까지의 관계에 있는 자를 통해 어느 법인의 경영에 대해 「국세기본법 시행령」 제1조의2제4항에 따른 지배적인 영향력을 행사하고 있는 경우 그 법인

5. 해당 법인이 직접 또는 그와 제1호부터 제4호까지의 관계에 있는 자를 통해 어느 법인의 경영에 대해 「국세기본법 시행령」 제1조의2제4항에 따른 지배적인 영향력을 행사하고 있는 경우 그 법인

6. 해당 법인에 100분의 30 이상을 출자하고 있는 법인에 100분의 30 이상을 출자하고 있는 법인이나 개인

7. 해당 법인이 「독점규제 및 공정거래에 관한 법률」에 따른 기업집단에 속하는 법인인 경우에는 그 기업집단에 소속된 다른 계열회사 및 그 계열회사의 임원